Das Verfahren zur Erstattung der Kosten (GKV)

Das wichtigste in Kürze

Wenn Sie lange auf einen Therapieplatz warten müssen und Ihre Krankenkasse Ihnen keinen vermitteln kann, haben Sie das Recht, selbst einen Therapeuten (auch in Privatpraxen) zu suchen und sich die Kosten erstatten zu lassen.

So geht's:

  1. Sprechstunde: Finden Sie einen Therapeuten, der Ihnen ein Formular (PTV 11) ausstellt.

  2. Terminservicestelle kontaktieren: Melden Sie sich mehrfach bei der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und bitten Sie um einen Therapieplatz. Bewahren Sie alle Nachweise auf.

  3. Absagen sammeln: Protokollieren Sie Absagen von mehreren Therapeut*innen. Die genaue Anzahl hängt von Ihrer Krankenkasse ab.

  4. Arzt besuchen: Erhalten Sie von ihrer Hausärztin/ihrem Hausarzt eine Notwendigkeitsbescheinigung und einen Konsiliarbericht.

  5. Antrag stellen: Stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung. Hierbei unterstütze ich Sie gern.

  6. Warten: Auch wenn Sie keine Antwort erhalten, gilt die Therapie nach 3 Wochen als genehmigt.

Wichtig:

  • Dokumentieren Sie alles: Bewahren Sie alle Schreiben und Nachweise auf.

  • Informieren Sie sich: Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach den genauen Anforderungen.

  • Lassen Sie sich helfen: Wenn Sie Schwierigkeiten haben, lassen Sie sich unterstützen.

Vorteile des Kostenerstattungsverfahrens:

  • Schnelle Therapie: Sie müssen nicht lange warten.

  • Therapiefreiheit: Sie können sich Ihren Therapeuten selbst aussuchen.

  • Keine Nachteile: Die Behandlungsqualität ist genauso gut wie bei einem Kassentherapeuten.

Hinweis: Die gesetzlichen Bestimmungen können sich ändern. Informieren Sie sich daher regelmäßig über aktuelle Informationen.

Und nun etwas ausführlicher:

Antrag auf Kostenerstattung

Gesetzliche Krankenkassen müssen grundsätzlich sicherstellen, dass ihre Versicherten eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung erhalten. Sie sind außerdem verpflichtet, rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten zu sorgen.

Wenn Sie trotz angemessener Suche nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz bei einem/r Psychotherapeut*in mit Kassensitz finden, erfüllt Ihre Krankenkasse ihren gesetzlichen Auftrag nicht (Systemversagen). In diesem Fall haben Sie das Recht, sich selbst einen Therapieplatz zu suchen. Die entstehenden Kosten müssen von der Krankenkasse erstattet werden. Dieser Anspruch ist gesetzlich in § 13 Absatz 3 SGB V festgelegt und gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen.

So übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten für die Psychotherapie bei approbierten Psychotherapeut*innen ohne Kassensitz:

  1. Suchen Sie eine/n Therapeut*in mit Kassensitz auf, der/die Ihnen in einem Sprechstundentermin ein Formular ausstellt, das sogenannte PTV 11.  Auf diesem vermerkt sind das Ergebnis der Sprechstunde, die konkrete Behandlungsempfehlung und ein Vermittlungscode.

  2. Melden Sie sich anschließend – ggf. mehrfach – bei der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin, um über diese einen Termin bei einem/r Psychotherapeut*in mit Kassensitz zu erhalten. Denn: Immer mehr Krankenkassen machen die Genehmigung des Antrags auf Kostenerstattung davon abhängig, dass die Terminservicestelle der KV nicht in der Lage war, dem Hilfesuchenden unter zumutbaren Bedingungen einen angemessenen Therapieplatz zu vermitteln. Dazu verlangen sie Nachweise von ihren Versicherten, dass sie – je nach Krankenkasse mehrfach – vergeblich versucht haben, Termine über die Terminservicestelle zu erhalten. Die Terminservicestelle der KV hat vier Wochen Zeit, Ihnen entsprechende Termine zu vermitteln. Dokumentieren Sie alle Antworten der Terminservicestelle schriftlich, damit Sie diese Ihrer Krankenkasse vorlegen können.

    Kontakt Terminservicestelle KV Berlin:

    Telefonnummer: 030 / 31 003 999 oder 116117

    Kontaktformular: https://www.kvberlin.de/fuer-patienten/terminservice/kontaktformular-zur-terminvermittlung

    E-Mail: tss@kvberlin.de

    Internet: https://www.116117-termine.de/

  3. Erstellen Sie zudem eine Liste mit Absagen von mehreren niedergelassenen Psychotherapeut*innen.

    Wichtig: Erkundigen Sie sich vorab bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse, wie viele Absagen Sie nachweisen müssen, denn auch hierzu gibt es von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedliche Regelungen.

  4. Teilen Sie Ihrer Krankenkasse mit, dass Sie keinen freien Therapieplatz bei einem/r kassenzugelassenen Psychotherapeut*in gefunden haben. Bitten Sie um eine zeitnahe Vermittlung. Notieren Sie sich auch hierzu alle Informationen genau.

  5. Vereinbaren Sie einen Termin bei Ihrem/r Hausarzt/Hausärztin oder Psychiater*in und lassen Sie sich eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung und ggf. einen Konsiliarbericht ausstellen.

Wenn Sie diese Schritte unternommen haben und Ihre Krankenkasse Ihnen weiterhin keinen Platz bei einem/r Therapeut*in mit Kassensitz zur Verfügung stellen kann, unterstütze ich Sie gerne bei der Antragstellung auf Psychotherapie im sogenannten Kostenerstattungsverfahren.

Antragsverfahren

Für den Antrag auf Kostenerstattung müssen Sie folgende Dokumente in einem Umschlag an die Krankenkasse senden (am besten per Einschreiben mit Rückschein oder persönlich in einer Geschäftsstelle abgeben und sich die Abgabe mit Datum quittieren lassen):

Wenn sich die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags nicht meldet, gilt die Therapie als bewilligt ("Genehmigungsfiktion"). Bei Zustimmung der Krankenkasse werden in der Regel zunächst vier probatorische Sitzungen bewilligt, gefolgt von weiteren 24 Sitzungen (Kurzzeittherapie) bzw. 60 Sitzungen (Langzeittherapie), je nach Antrag.

Sollte Ihre Krankenkasse den Antrag ablehnen, kann es sich lohnen Widerspruch einzulegen. Hierbei unterstütze ich sie ebenfalls gern.

Hinweis

Als gesetzlich Versicherte*r entstehen Ihnen durch das Kostenerstattungsverfahren keinerlei Nachteile hinsichtlich der Behandlungsqualität. Auch finanziell entstehen Ihnen in der Regel keine Nachteile.

Lassen Sie uns den Antragsprozess gemeinsam angehen. Sprechen Sie mich dazu gerne an.